轉載自杜老爺之『我不爽健保局』
[陳益良】 拜讀6月26日洪奇昌委員的「醫界反彈的背後，他們要什麼？」大作後，深有同感。但個人認為，洪委員並沒有完全把醫界對健保局追扣溢付款的看法，完全說清楚，為了讓關心此事的人能夠更了解，醫界不是無理取鬧，擬再借貴報一角說明。
首先要說明的是，此次健保局追討93和94年健保溢付款，基本上應可區分為「西醫基層」和「醫院總額」兩個預算部門的不滿。兩者案件本質並不一樣，但其肇因於總額制度設計不當，不論在理由上或結果面的不合理則完全一致。
還記得93年的健保「卓越計劃」，造成所謂的「人球事件」吧？為什麼「卓越計劃」會變成「拙劣計劃」？為什麼「卓越」醫師變成罪過？因為健保總額支付制度將93年的醫院總額劃分為「參加」與「不參加」卓越計劃兩群。參加卓越計劃的醫院由健保局給予固定之額度，保障支付點數為「一點一元」，且沒有專業審查及專業品質的問題；而未參加者則歸為「點值浮動」，同時接受嚴酷的專業審查。
問題是，健保局用什麼基礎跟個別醫院協商固定之額度？醫院接受了固定之額度後，用什麼方法去控制需求面的問題？而那些沒有能力跟健保局取得協商的醫院，當刪除率高達10%以上，他們是否真的是品質有問題的醫院？如果他們也都去參加卓越計劃，那麼病人要到哪裡去求醫？一連串的問題，一連串的疑惑。
也許大家會懷疑，沒有參加卓越計劃的醫院憑什麼反彈？但各位並不了解，其中的複雜性與個別醫院間存在的特異性，但這不是本文討論的重點。如果各位看到93年第四季健保台北分局的門診浮動點值只有0.011元（也就是做100點，在不計算專業審查時刪除的10%下，經點值浮動也只能拿到1.1元）時，各位會認為這是不參加卓越計劃的醫院「衝量」結果，活該！
如果各位去看一下當時全國的健保服務量，就可以知道93年因適逢92年SARS肆虐後，其門診服務量僅比91年增加約8%、比90年也僅增約9.3%，90年尚未實施健保總額支付制度，當年看一個門診病人的診察費可以拿到213元，現在卻只能拿到2.34元；用500元去捐血中心買來的一袋全血，用在病人身上後，只能拿回5.5元，這叫醫院如何能信服？
健保局不僅應該將「點值結算的公開化」說明，更應該說明為何看一個門診病人的診察費只能拿到2.34元？為什麼500元的東西轉手後變成5.5元？93年的點值淒慘到這般田地，相信健保局心知肚明，所以94年才廢棄「卓越計劃」。
依照健保總額支付制度的相關規定，健保局應將各季點值於費用發生的下、下季公告，並結算醫院的暫付款，而健保局卻遲遲不見公告93~94年各季點值，違法在先，如今又一次催收，連帶導致醫療院所陷入經營困難。因此，不管是分期或是一次扣清所謂溢付款，健保局不應自認為道理在他那一邊。
（作者為高雄醫學大學附設醫院業務室主任）
【2006/07/03 民生報】 ＠ http://udn.com
http://udn.com/NEWS/LIFE/LIF2/3386482.shtml
杜老爺評論：
官字兩個口，你怎麼說得贏他？
還是我家皇帝務實，他頒定詔書，萬一醫院評鑑委員問起醫院的願景與經營理念，要遵照皇詔回答；但是，他說，我們真正的願景只有一句話，那就是：我們要活下去！
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